Samen-management in de zorg – Holistische zorgrelaties zijn idealiter wederkerig door Anja Wolters

Samen-management – Over zelf-management in de zorgpraktijk is al veel nagedacht en gezegd. Het begrip ‘zelf-management’ heeft in de zorgsector de afgelopen decennia vele transformaties doorgemaakt, zowel qua definitie als qua interpretatie en invulling. Gelukkig wel! Meer en meer wordt de zorgvrager erkend als iemand die in staat is zelf de kwaliteit van zijn of haar leven gunstig te beïnvloeden. Ook van de zijde van de zorgaanbieder wordt erkend dat de biomedische invalshoek te nadrukkelijk eenzijdig aanwezig is geweest. Het concept van positieve gezondheid, dat Machteld Huber heeft geïntroduceerd, heeft positief bijgedragen aan een integrale invulling van zelf-management. In een holistische interactie tussen zorgaanbieder en zorgvrager wordt zichtbaar dat eigen regie en zelf-management begrepen worden in relatie tot onderlinge afhankelijkheid oftewel samen-management. Wat betekent dit samen-management voor de zorgpraktijk?

door Anja Wolters, 28 november 2017

Het probleem? Patiënt dualiteit en professionele spagaten

Als zorgvragers kampen met acute gezondheidsproblemen, is hun wens of eis vaak: ‘Dokter: maak me beter!’. Als we als zorgvrager met problemen bij de dokter of in het ziekenhuis belanden, raken we tevens acuut de regie kwijt of geven we die regie zelf uit handen. Met gemak verklaren we artsen tot alleskunners en weters die direct de juiste oplossing moeten aandragen. Als we dringend zorg nodig hebben, willen we geen onzekerheid en twijfel ervaren bij de zorgaanbieder die we tegenover ons vinden. En tegelijkertijd willen we wel echt gezien en gehoord worden, in de complexiteit van onze aandoening(en). Deze dualiteit leidt bij zorgvragers en zorgverleners tot spanningen en spagaten.

Hoe komt dat? Hoewel maatschappelijk gezien kwetsbaarheid een deugd begint te worden, ‘mogen’ zorgprofessionals en artsen in het bijzonder, eigenlijk niet onzeker zijn. Op hen moeten we kunnen rekenen en bouwen als dat nodig is. Zij moeten (snel!) met een (juist!) oordeel komen, ze moeten zeker van de zaak zijn. Dat brengt met zich mee dat zorgverleners het lastig vinden om tegen zorgvragers te zeggen dat ze iets (nog) niet weten. Dat ze wel een quick fix kunnen voorstellen of regelen, maar dat dat eigenlijk geen recht doet aan de complexiteit van het vraagstuk? Zij kunnen het als eng ervaren om de eigen aangeleerde autoriteit te anders in te zetten. Het lijkt een spagaat. Hoe ga je als zorgverlener voorbij aan de aangeleerde professionele distantie, moeiteloos onderhouden door opgelegde regelgeving en financieringsvoorwaarden? Want het liefste wil je de zorgvrager met oprechte betrokkenheid écht kunnen helpen richting optimale gezondheid en heelheid. En dat betekent dat er betere voorbereiding op consulten, meer tijd voor samenspraak en een bredere blik op heelheid nodig is.

Kwaliteit van de relatie én communicatie bepalen succes in de zorg

De kwaliteit van de relatie én communicatie tussen zorgvrager en zorgverlener blijken bepalend als het gaat om het gezamenlijk vinden van een adequaat antwoord op een specifieke behoefte van dat moment.

Niet de interventie maar de houding waarmee de zorgverlener de zorgvrager tegemoet treedt bepaalt de kwaliteit. Uit onderzoek (Boscart, 2009) komt het voordeel van relatiegericht werken in de spreekkamer duidelijk naar voren: verbeterd mentaal welzijn, sneller herstel, minder doktersbezoek, minder diagnostiek, minder medicatie in de prullenbak. Bevorderende factoren in de relationele communicatie zijn: aansluiting en afstemming in de verbinding met elkaar. Dit betekent voor beide partijen echt aanwezig en present zijn tijdens de interactie. Echter dit blijkt voor zowel zorgaanbieder als voor zorgvrager niet gemakkelijk noch vanzelfsprekend. Een complex aan invloeden draagt bij aan beperkt waarnemen en werkelijk zien van de ander. Het volgende filmpje legt de complexiteit van ‘de wederkerige relatie (1.29 min) helder uit. Hoe wij met elkaar communiceren, én hoe we onszelf en situaties zien en beoordelen wordt veelal bepaald door ervaringen uit ons verleden. Het vergt bewuste training en voorbereiding van zorgvrager én zorgaanbieder om elkaar beter te verstaan én om samen naar mogelijkheden te kunnen zoeken. Enkel goede bedoelingen en nobele aspiraties zijn niet voldoende om samen de werkelijkheid waarmee we geconfronteerd worden, ten volle te zien.

Samen management is samen leren

Als we als zorgverlener en zorg vrager sámen de hele werkelijkheid onder ogen willen kunnen zien, kunnen we niet volstaan met het fiksen van symptomen en het verwijzen naar statistieken of theoretische modellen. We zullen ook de context van de patiënt moeten willen weten. Wat is zijn/haar levensgeschiedenis? Zijn/haar verhaal? Welke factoren maken hem (nu) ziek? Wat is of zijn de werkelijke oorzaken? De patiënt heeft een unieke, persoonlijke geschiedenis en wordt gevormd door de relaties, zekerheden, overtuigingen en aannames die hij/zij heeft (gehad). In de context van het persoonlijke verhaal liggen ook de sleutels verborgen voor het zetten van de stappen die nodig zijn om het héle systeem waarin de patiënt zich bevind, te herstellen of te genezen. Dit vraagt van de zorgverlener het vermogen om die wil tot heelheid en gezondheid wakker te kunnen kussen.

Als dit besef van holistisch kijken naar de situatie van de zorgvrager, omgezet wordt naar het interactieve proces tussen zorgvrager en zorgverlener, betekent dat vanzelf dat samen onderzoeken en leren centraal komt te staan. De zorgaanbieder biedt een veilige spreek- en luisterruimte. Hiermee bedoel ik een leeromgeving waarin samen geleerd kan worden in het huidige moment. Idealiter is deze relatie gelijkwaardig op betrekkingsniveau en wederkerig op inhoudsniveau. De zorgvrager is expert én eigenaar van zijn of haar eigen omstandigheden en wensen. De zorgverlener is verantwoordelijk voor het leiden van gesprekken en is expert in een bepaald vakgebied. De zorgverlener is leerling van de zorgvrager en leert over de persoon die begeleid wil worden. Uiteindelijk betekent dit voor zowel zorgaanbieder als zorgvrager dat zij zich open stellen om te leren en in zichzelf ontdekken wat er nu nodig is op weg naar heling en genezing (indien mogelijk). Otto Scharmer (Theorie U) noemt dit “waarnemingsgedreven participatie”. Deze lerende onderzoekende houding, vraagt van beiden om vaste ideeën, verwachtingen, oordelen en veroordelingen los te laten, om open en moedig te kunnen verkennen wat er écht aandacht nodig heeft. Als beiden de verleiding van ‘quick fix’ kunnen weerstaan kunnen zij oplossingen vinden die tot duurzame gezondheid leiden. De zorgverlener kan de cliënt snel doorverwijzen naar collega’s die hem op stukken beter van dienst kan zijn.

Samen-management betekent ook: comfortabel kunnen zijn in het niet-weten

Een integraal (holistisch) begeleider is bereid om vanuit een goede verbinding met zichzelf, een wederkerige verbinding aan te gaan met de ander én verbinding met de context. Hij gaat uit van vertrouwen en staat open voor elk mogelijk resultaat, ook als dat betekent dat hij (soms) niets anders kan doen dan gewoon helemaal aanwezig te zijn.

Dit ‘leren in het hier en nu’ is pas echt mogelijk als beiden volledig aanwezig (present) zijn. Present zijn betekent: met volle aandacht luisteren naar wat er is, speelt of speelde én het in de situatie kunnen uithouden; juist als er niet direct een oplossing voor een probleem in zicht is. Alleen door zo intens aanwezig te zijn bij wat zich voordoet, kan bij zorgvrager of zorgbegeleider een nieuw inzicht doorbreken en ‘uit het niets’ een oplossing opdoemen.

De grondhouding van aandachtig aanwezig zijn is te leren. In die grondhouding creëer je de voorwaarden voor wat er wil ontstaan. En wat er wil ontstaan, dat weten we vaak niet. Dat hoeven we ook niet te weten of te begrijpen. Het mooie is dat het lichaam van ‘de ander’ alle kennis en innerlijk weten al in zich draagt. Het is aan de begeleider om in de verbinding met zijn of haar eigen lichaam én dat van ‘de ander’ te blijven. Wat er ook gebeurt. Het komt neer op met oprechte nieuwsgierigheid belichaamd aanwezig zijn zonder vooropgezet plan of doel. Scharmer noemt deze houding en fase in het gespreksproces ‘presence’. Baart noemt het ‘presentie’. Gendlin noemt het ‘felt sense’. En Hellinger spreekt over het ‘lege midden’. Op het moment dat je als gespreksleider in die belichaamde staat kunt zijn ‘hoor en zie’ je vanuit hoofd, hart en ziel meer waardoor de totale fysieke, energetische, mentale en spirituele gezondheid van je cliënt zichtbaar (of in-voelbaar) wordt. Het proces wat jullie samen doorlopen is non-lineair en alles wat zich in het gesprek aandient is vers. Dat kan tot verfijnde en verrassende inzichten en ‘magische’ ombuigingen naar totale gezondheid leiden.

Kortom: samen-management schept voor zorgpraktijk de beste mogelijke setting om vanuit ‘weten’ en ‘niet weten’ tot heling of creatieve oplossingen te komen voor soms zeer langdurige en complexe zorgproblemen.

Fit voor de toekomst

Dat zorgvragers de regie houden over hun genezings- en helingsproces. Dat ieder artsbezoek een mogelijkheid wordt om te werken aan het verbeteren van gezondheid, fitheid en heelheid. Dat ziekenhuizen heelhuizen worden. En dat clienten in deze heelhuizen mogelijk een vast contactpersoon mogen kiezen die hen helpt alle afspraken snel en efficiënt in te plannen. Dat zij recht hebben op een uur zielenzorg per dag. Dat artsen breder naar zorgvraagstukken te kijken en sneller collega’s te betrekken. Wordt de zorg dan duurder? Dat is een interessante vraag, waar ik in 2018 met Haagse Hoogvliegers naar wil kijken. Mijn wens is dat de zorg vooral gezonder wordt voor alle betrokken partijen en dat we in 2030 de meest fitte bevolking hebben van de hele wereld.

Wil je je vermogen tot belichaamd leren en holistisch luisteren vergroten?

Klik dan hier voor actuele (dag)trainingen en leergangen

Over de auteur

Anja Wolters MSc. (1965) is Integral Health Coach en is al 30 jaar gefascineerd door de verbinding tussen lichaam, ziel en geest. Oorspronkelijk raakte ze door de Bewegingsleer Cesar geïnspireerd in het holistisch leren kijken naar menselijke houdingen en bewegingen. Het inzicht in hoe direct de relatie is tussen de innerlijke houding en beweging en de uiterlijke houding en beweging, nodigde haar uit kennis te maken met de Rogeriaanse psychotherapie, een non-directieve benadering om de ander te begeleiden om weer te verbinden met de eigen wijsheid. De afgelopen jaren heeft zij familie-opstellingen aan haar werkwijze toegevoegd. Anja beleeft grote vreugde aan het begeleiden van haar cliënten om weer leiderschap te nemen over hun eigen gezondheid en welzijn tijdens individuele en groeps-coaching. Op die manier draagt zij op een praktische en positieve manier bij aan de huidige transitie van het zorgsysteem van reparatie-denken naar gezondheids-denken.

Wil je hierover meer lezen of kijken?

Het besef dat betere zorg ook een rolverandering van zowel zorgvrager als zorgverlener met zich meebrengt, wordt ook uitgebreid beschreven op www.begineengoedgesprek.nl en zorgenz.nl/nieuws/van-gestandaardiseerde-zorg-naar-persoonlijk-maatwerk

Hieronder deelt Anja een casus uit het boek Heelheid, lexicon positieve gezondheid om het niet weten van de huisarts en zichzelf te illustreren. Anja laat haar cliënt de oorzaken én oplossingen zelf ontdekken…

Een holistische intake

Dhr A. komt met een verwijzing van de huisarts, met daarop het verzoek: “Gaarne behandeling van de lage rugklachten met bekken scheefstand op de foto en wat slijtage.” Vervolgens staat er onder overzicht episoden (chronologisch): schizotypische persoonlijkheid; psychose; chronische veneuze insufficiëntie.

Voorts de bijlage met het verslag van de radiologie van de lumbosacrale wervelkolom. De vraag van de verwijzer aan de radiologie afdeling: “lage rugpijn, niet uitstralend. Ossale afwijkingen?” De conclusie vermeldt een geringe bekken scheefstand en geringe degeneratieve afwijkingen laag-lumbaal.

Tijdens onze eerste afspraak vraag ik dhr. A wat hem hier brengt. Hij heeft al zeven weken last van zijn onderrug en het gaat maar niet over. Er leek een duidelijke aanleiding te zijn: het tillen van een kinderwagen in de auto, maar hij kan zich niet voorstellen dat die relatief bescheiden inspanning zo lang klachten geeft. De klachten werden langzaam maar zeker erger: “ik kan niet bukken en tillen, hoe licht het ook is en ook ‘s nachts begint het te storen.” Hij vraagt zich af of het misschien een ontsteking kan zijn, want “aan slijtage is niets te doen…”

Ik merk op dat hij nogal aan het zoeken is naar oorzaken van wat het allemaal zou kunnen zijn. Vervolgens geef ik aan dat normale degeneratie (slijtage) zoals op de röntgen foto aangetoond geen klachten hoeft te veroorzaken. Op mijn vraag of hij zich zorgen maakt, zegt hij dat deze klacht meestal binnen een paar dagen weg is, en nu niet, en dat hij daardoor blijft piekeren: wat het zou kunnen zijn? Ik leg uit dat pijn in de rug ook minder fysieke oorzaken kan hebben zoals stress of bepaalde emoties. Daarop begint hij te vertellen dat in december een dierbare vriend van hem is overleden zonder dat ze bij leven afscheid hebben kunnen nemen. Hij mist hem, want ze hadden nagenoeg dagelijks contact en voelt toch wel een lege plek in zijn leven. Ook vertelt hij over dat hij bezig is voor zijn moeder een plek in een verzorgingshuis te regelen, want het wordt te zwaar voor hem om de huishoudelijke taken voor haar te blijven doen.

Vervolgens ontvouwt er een gesprek waarin hij vertelt over een verstrikking in het gezin; zo heeft hij vanaf zijn 24e zijn zang carrière onderbroken om voor zijn moeder te zorgen die niet alleen thuis kon zijn. Soms vraag ik hem of het klopt wat ik meen te zien, dat hij in zijn lichaam spanning opbouwt als hij erover vertelt, en of hij voelt hoe zijn ademhaling verloopt. Hij vertelt over de consequenties die dit had voor zijn leven en hoe hij zich met hulp los gemaakt heeft uit de verstrikking en vier jaar geleden weer een eigen plek voor zichzelf georganiseerd had. Ik vraag hem of de opmerkingen over schizotypische persoonlijkheid en psychose daar mee te maken hebben. Hij gaat daar niet rechtstreeks op in. Wel vertelt hij hoe hij zich vrij heeft kunnen maken uit de verstrikking zonder schuldgevoel. Ik zie dat het klopt, dat hij vrij is en dat hij de juiste plek en verhouding tot zijn moeder en oudere broer en zus gevonden heeft. Ook begint hij spontaan te vertellen dat hij weer met zingen begonnen is wat hem zoveel plezier doet. Ik geef hem terug dat ik zie dat het hem goed doet. Ik erken dat hij flinke stappen heeft gezet om uit een situatie te komen die voor hem niet gezond was. Hij geeft aan zelf ook te voelen dat de spanning in zijn lichaam minder wordt. Dat geef ik hem ook terug, dat hij goed gewaar is van de signalen van zijn lichaam en dat het lichaam direct laat weten hoe we ons voelen. Hij begint nu zelf met voorbeelden te komen hoe hij dat bij zingen ervaart. Na drie kwartier lijkt de essentie zowel voor hem als voor mij helder te zijn; ik geef hem aan dat deze manier van wederzijds verkennen mij helpt. Ik vraag hem of en zo ja welke rol ik kan spelen in zijn hulpvraag en dank hem voor zijn vertrouwen en openheid. Hij op zijn beurt voelt zich lichter en gaat graag in op het voorstel deze interactie even te laten zakken en een volgende keer eventueel oefeningen te doen die kunnen helpen het zelf herstellende vermogen te ondersteunen met betrekking tot de spanning in de rug.

Vijf dagen later zegt hij klachtenvrij te zijn. Al direct na het eerste gesprek voelde hij zich beter. Na een dag had hij overdag helemaal geen last meer; na een paar dagen ook ’s nachts niet meer. Hij had zijn vrijwilligerswerk met gehandicapten weer opgepakt en merkte tot zijn grote verrassing dat hij gewoon kon bukken en tillen. Hij was blij en gerust en had voor zichzelf geanalyseerd hoe dit nu zo voorspoedig was verlopen. Hij herkende dat vooral het gepieker de klacht had onderhouden. De belangrijkste doorbraak was de uitspraak dat slijtage geen klachten hoeft te veroorzaken; daarnaast was in het gesprek alles weer eens op een rijtje gekomen. Hij voelde zich direct lichter en toen hij merkte dat hij zonder problemen gewoon kon bukken en tillen had hij zijn vertrouwen weer terug.

Geen vervolg meer nodig, wij hebben onze samenwerking in volle tevredenheid afgerond.

De ‘interventie’ zit in het aanwezig zijn in het moment en is niet te vatten in enig model of protocol;

De ‘interventie’ nodigt uit om te voelen en te realiseren zodanig dat dat hij zijn eigen werkelijkheid onder ogen ziet. In dienst staan van de werkelijkheid die aan het licht komt, dat betekent terughoudend wachten tot iets aan het licht komt. Het mag zijn zoals het zich toont, zonder het onschuldiger voor te stellen.

De holistische intake duurde 3 kwartier. Er volgde nog 1 afspraak die hij af had kunnen bellen maar hij wilde laten weten hoe goed het ging. Het verloopt echt niet altijd zo maar regelmatig komen mensen maar een paar keer omdat een holistische intake toestaat direct bij de essentie terecht te komen.